朱兰博士：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：心肌梗塞神经外科副 所长，客座教授，博士研究工作生由此可知 师，中所华医学不会神经外科分不会芙蓉 塔上学第一组第一组第一组长兼秘书

药物外科手术

雄激素 多用以围绝经期外科手术，病症月末经量多，经子宫子宫第一许多组织学检查除外恶性变后，病理上常用甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月末可用< 250 mg，以免男性化。该外科手术方案没有太多研究工作和文献更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮外科手术肌瘤适应以证为：征状值得注意，不愿切除奥义的45岁以上病症，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善病理征状;月末经量多、情况严重贫血、因服用铁剂有不良反应以而又不愿输血，想要通过药物外科手术使血红蛋白水平正常后再切除奥义者;有切除奥义高危因素或有切除奥义禁忌证者;因病症本身某些原因想要暂时或坚决不切除奥义者。 米非司酮外科手术剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月末可使肌瘤表面积变大30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对子宫肌瘤的治果进在行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮外科手术3个月末。结果表明，外科手术第一组病症月末经期失血量显著减多于，血色素水平提高且子宫肌瘤表面积变大，但有子宫子宫增生的不良反应以(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应以为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜长时间使用，以防经常出现抗糖皮质激素的不良反应以。值得注意的是，米非司酮在中所国药品说明书上现今没有对子宫肌瘤外科手术的适应以证，故有医疗纠纷的隐患，在病理外科手术上应以慎重，要与病症充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，小规模与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤变大达到外科手术的目的。外科手术子宫肌瘤的适应以证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月末可使瘤体变大20%～77%，多建议应以用3个月末，瘤表面积一般减多于35%～65%。GnRHa不良反应以主要为潮热、阵汗等低雌激素更年期征状，一般经常出现在应以用GnRHa后的4~8周，4个月末达高峰;长时间应以用GnRHa还可致骨代谢的小规模性。所以对于GnRHa外科手术超过3个月末者应以加用雌激素或雌孕激素联合的反向添加外科手术，使雌激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加外科手术时应以注意同时补充钙剂。 其他药物外科手术 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应以用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度定位放疗(HIFU) HIFU的基本原理 HIFU的外科手术是通过定位方式(换能器曲面定位，透镜定位或阵列定位)，将放疗源发出的声能量定位于人体第一许多组织内某一点，形成一个声强较高的定位区，经过放疗波与第一许多组织细胞一定星期的相互作用，破坏定位区内的第一许多组织细胞。定位区内第一许多组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使第一许多组织经常出现凝固性囊肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应以证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用以病理并缺乏大样本远期随访结果，故目前对切除奥义适应以证及禁忌证尚无统一的标准。目前比较认同的HIFU外科手术子宫肌瘤适应以证及禁忌证如下。 HIFU的适应以证：已完成哺育，但由于某些原因不愿切除奥义并想要保留子宫，瘤体< 10 cm的肌壁间肌瘤病症。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内子宫肌瘤生长迅速者;③肌瘤圆形> 10cm且有压迫感或子宫>胎儿20周;④肿大情况严重;⑤放疗定位预定的靶区与皮肤相距<1 cm者。⑥腹部有纵在行瘢痕的病症(因瘢痕可大量吸收放疗波，由此可知致区域内过热甚至灼伤皮肤，情况严重影响HIFU定位效果。纵在行切口瘢痕通常在HIFU的外科手术区内，故不建议使用HIFU外科手术。低位腹部横切口可避开HIFU定位区，故可使用HIFU外科手术)。 HIFU的相对禁忌证：①表面积较大的后壁肌瘤，易引起皮肤及龟头深部周围器官的损害;②黏膜下肌瘤，因易引起奥义后月末经量增大及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 外科手术时定位放疗的功亲率大小应以根据病症的情况进在行个体化选择，避免外科手术时功亲率过大而牵涉到第一许多组织损害。建议定位放疗距神经束的相距>4 cm。为减多于枪伤外科手术区皮肤，奥义前要极佳的备皮，奥义后可进在行区域内冷敷。奥义中所只需注意区域内均匀涂抹皮睽放疗耦合剂，不要留气泡。血尿主要是因大肠受热水肿致使，HIFU外科手术时应以须要远离大肠壁，奥义后应以大量饮水，抗炎止血外科手术，3~7 d可恢复正常。，奥义后肿大及排液是由于奥义中所损害附近子宫子宫第一许多组织或子宫子宫下肌瘤外科手术后囊肿开裂形成创面致使，故奥义中所定位放疗应以定位准确，必要时奥义后可给予适时止血外科手术，禁令房事至到时月末经就此结束。 子宫气管栓塞(UAE) UAE的基本指征 子宫肌瘤栓塞奥义是近些年发展的一种子宫肌瘤的微创外科手术方法。UAE外科手术原理为肌瘤结节对UAE后由此可知致的急性恶性肿瘤非常敏感，牵涉到囊肿、瘤体变大甚至消失。同时子宫完整性因球果重复确立而可不情况严重影响。UAE的基本指征为征状性子宫肌瘤不只必须保留哺育功能。UAE外科手术主要注意事项同HIFU，要警惕有可能恶变的子宫肌瘤。其他禁忌证包括情况严重的检测器过敏、肾功能不全及人体内小规模性。UAE对腺肌症或拆分腺肌症者很差，MRI等技术手段检查可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE有可能引起卵巢功能衰竭，奥义前、奥义后应以测定基础性卵泡刺激素(FSH)及雌激素水平。 UAE的奥义后随访 UAE能力也约为90%。，奥义后几周内月末经小规模性或肌瘤压迫征状即缓解。通常肌瘤不会小规模萎缩，达峰星期在奥义后3~6个月末，可测算的肌瘤萎缩有时不会小规模1年。奥义后随访根据病理征状、放疗或MRI测算肌瘤大小。文献报道UAE奥义后3个月末、6个月末、1年、2年的征状缓解亲率大致相同90%，92%，87%和100%;奥义后3个月末、2年的肌瘤表面积变大大致相同29%和86%;多数肌瘤血供消失，子宫血运和微血管阻力无情况严重影响。 Naguib等一项子宫肌瘤的位置与治果的回顾性研究工作推断出，黏膜下肌瘤在3个月末和1西县表面积增加最值得注意，而浆膜下肌瘤的变大比例最不值得注意。UAE外科手术带蒂肌瘤也有极佳结果，一项大规模单中所心队列研究工作报告29例确诊的31枚带蒂肌瘤病症，经长时间随诊(中所位星期33个月末)，子宫及带蒂肌瘤表面积分别减多于37%和33%，蒂圆形不等减多于0.3 cm(13%)，不等带蒂肌瘤梗死之内达87%，无中所风经常出现。 Ambat等将子宫肌瘤病症随机分第一组进在行UAE外科手术和腹腔镜下子宫微血管反之亦然切除奥义。6个月末随访时推断出，病症在月末经量减多于，子宫表面积及单个肌瘤表面积方面没有显著性差异，但UAE第一组的病症在外科手术后第1天的疼痛满分远高于腹腔镜第一组(P=0.0002)。 所以UAE奥义后因子宫急性恶性肿瘤引起龟头疼痛难题值得关注和检视。奥义后可即刻给予止咳外科手术，如奥义后病症具体表现止咳泵(PCA)，非甾体类解热止咳药(NSAIDs)对奥义后疼痛亦十分有效。UAE奥义后经常出现情况严重中所风时有可能只必须急诊在行子宫切除奥义，虽然较多于牵涉到，但对任何情况下不愿意切除子宫的病症都是UAE的禁忌证。 奥义后胎儿难题 奥义后多数病症可正常胎儿。但最近研究工作显示，UAE奥义后较肌瘤剔除奥义后产科中所风增大，相比较是早产、自然流产、卵子小规模性及产后肿大。因此对想要哺育的病症仍建议颇受欢迎肌瘤剔除切除奥义。也有可能经常出现奥义后闭经、卵巢功能衰竭、奥义后只需切除子宫及肌瘤复发等难题，目前还缺多于长时间的病理资料。因此必须严格谨慎地开展此项外科手术技奥义开发，迅速总结经验。 小结 子宫肌瘤非切除奥义外科手术有其适应以之内，与切除奥义外科手术互补存在，只需神经外科同道迅速更新常识，为病症给予比较好的外科手术。